重疾等待期内发现结节,过了等待期后确诊甲状腺癌,等理赔吗?

最近在看《中国法院2021年度案例:保险纠纷》,里面谈到一个在重疾等待期内发现甲状腺结节的案子,这个现在真不少见啊。那后来如何呢?

这个案子是2019年江阴市人民法院审判的。事情是这样的。

2018年2月8日,张某投保了一份保险,其中附加险是保障重疾的,合同当天生效。

咱们都知道,重疾保险有一般有90天的等待期,如果期间确诊重疾,保险公司是不会赔偿的。

2018年5月4日,张某做了个体检,体检报告里写:“左侧甲状腺结节性质待定”。留意,这时还没有过90天的等待期,还差几天时间。

2018年5月7日,张某到医院做了个超声检查,报告里写的是:左叶大小38毫米 x 13毫米 x 11毫米,上极见5毫米x4毫米的低回声区,超声提示左侧甲状腺低回声结节。

2018年5月17日,张某进行左侧甲状腺部分切除,病理报告临床诊断为:左甲状腺乳头状癌。当天已经过了90天的重疾等待期。

那请问:张某申请重疾理赔的话,保险公司会赔偿吗?

能打官司的,说明肯定是拒赔了嘛。

张某的起诉理由,也很正常,他参加公司体检,报告显示甲状腺结节,随后去医院复查,也显示结节。这并不属于等待期90天内发病的情况。

但保险公司拒赔的理由是:等待期内发现结节,但报告显示:性质待定,发病时间就在等待期内,所以不予赔偿。

那法院怎么看呢?首先法院先定义了什么算“发病”:发病是指出现疾病的前兆和异常的身体状况,该疾病的前兆或异常的身体状况足以引起注意或应当引起注意并寻求检查、诊断、治疗或护理。

虽然甲状腺结节并不必然发展为甲状腺乳头状癌,但是张某从5月4日体检查出结节后,又在7日复查,然后在17日做手术,说明4日和7日检查时,已经出现足以引起注意或应当引起注意并寻求检查、诊断、治疗的疾病前兆或异常身体情况,符合等待期条款关于发病的约定。所以拒赔合理。

法官又补充说明:

本案中,甲状腺结节是临床常见的病症,症状不明显,大多数属于良性结节,恶性病变虽不常见,但性质难以鉴别。该疾病的特点导致人们在日常生活中并不能及时发现,往往是在体检后才能诊断出来,张某很可能在投保时确实不知道其患有甲状腺结节或甲状腺乳头状癌。张某在保险等待期内诊断出其患有甲状腺结节,并在保险等待期过去几天后确诊为甲状腺乳头状癌,其可能在诊断出甲状腺结节前未出现疾病的症状,但不能据此认定其未发病,而是应该根据保险合同中对于发病释义的约定来确定其是否在保险等待期内发病。根据保险合同对于发病的释义,张某在保险等待期内诊断出甲状腺结节,足以引起注意或应当引起注意并寻求检查、诊断、治疗或护理,应认定为甲状腺乳头状癌发病,保险人可以免赔。

由于甲状腺结节越来越普遍,我们也没法让客户拖延正常体检的时间。所以如果一旦在等待期内发现这样的问题,并且随后很快就确诊的,那么我们自己要和客户及时沟通,做好心理准备。

 

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