社保目录内的药,就肯定能报销?别天真

有朋友说,现在很多昂贵癌症药物都进社保目录了,只要有社保,那看病费用贵的问题,应该就解决了吧,还买啥保险呢?这话说得,就真的太天真了。难道都不看新闻的么?

今年就有这么一条新闻,被律师称为“以社保问题而起诉医院的第一案”。

大概的原因简述是这样的:这位男士的爸爸生病,于是听从医生的建议用药,并且这些药物都是被要求去医院下属的药方,自费购买的。一直到他爸爸离世,总共花了大约50万。没想到偶然间查询社保目录,发现这些药物都在社保医药目录内,都是能报销的!可是为何要求他自费购买呢?于是就投诉了。

是因为医院想赚钱?还是社保经费不足了?

这位男士提到,有一种药物,医生说医院没有库存了,但医院关联的自费药房却能买到,这个这算不算猫腻呢?

其实一切大部分还是归咎于目前的医保制度。新闻下有个留言,自称是行内人讲得很清楚:

 

有些药品医保目录有,但是住院患者用的时候,要去很严。

比如一个奥美拉唑注射液,医保目录有,能报。但是医生如果给患者用奥美拉唑注射液,医保的要求是进食困难患者。

比如一个复方氨基酸注射液,也在医保目录,医生觉得患者营养差,想给患者用复方氨基酸注射液,医保要求评估营养状态,营养状态很差才能用。

看着这么多药品在医保目录,但是如果医院使用,医保查的很严。患者出院了,当时报销,其实是医院把报销的钱先垫付给患者。每个月医保会根据医院药品使用情况,把应该给患者报销的钱(也就是医院垫付给患者的钱)再给医院,但是医保总会以各种理由扣除一部分应该给患者的钱。

说白了,都觉得医院不报销,不给药,其实是医保不报销,不给药。

看着这么多药在医保,医生要是开了,会有很多程序,医保会查得很严,会找理由扣钱。最后的结果,很多大医院不愿意给住院患者开药,为什么,开了医保还得扣钱,所以大医院直接让患者去药店买,这样避免医保检查。 那么接下来的问题来了,为什么中途会用普通药,白蛋白低于30g/L,为什么还不让用白蛋白,绝大多数原因就是因为医保管理严格。

综上所以,医保政策(其实也是某些大政策,导致医保设计这么多条条框框限制报销)占百分之九十的原因。医生占百分之十的原因。

 

很多人可能不理解,我们医保报销,不是社保直接给我们保的吗?什么叫医院垫付呢?

这里还有一个概念需要普及,叫:总额预付制。意思是:社保部门每年按照一定规则向医院分配医保报销的额度,一旦额度用完,超支部分就由医院支付,一旦不符合规定的开支,也由医院自行承担。

于是,当一些昂贵药物进入医保目录后,反而从医院库存中消失了。因为医院能够进的药物品种数量有限,医院和医生在药占比等考核标准的压力下,选择不进这类药品或者不开处方,而让患者在院外自费购买。

医保政策,本身就是个大难题。很多省份的社保基金已经入不敷出了,于是想要控制医疗开支,把压力全部转嫁到医院头上。可医院面对那么多患者,又要小心伺候,免得惹上官非,又要面对上级的控费压力。最后,老百姓还是觉得“都是医生的错”。这事儿,跟谁讲理去呢?

这几乎就是个死局。所以国家非常希望商业保险能够更多介入,来解决问题。

那我们买医疗保险时,就要格外注意一种保障:外购药到底能不能赔偿?

不少百万医疗险的条款,非常明确写明了,除非是确诊癌症恶性肿瘤,没有在开处方的医生执业的医疗机构购买药物,是不受保的。

就算是癌症恶性肿瘤,保险公司也要求在买外购药之前,先进行申请,随后在指定的药方买药,才能受保。想要去海外买药,就不用考虑了。

大部分高端医疗险在这方面会松一些,不过也有明确规定,比如:

必须要有医生处方,明确药物明细,必须是中国大陆批准药物,还要明确外购药的原因(必须是医院没有治疗所需药品,且药品是医疗必须的),价格也需符合社保价格或市场平均价格。

如果要去海外买药,那受保范围内必须涵盖该地区。比如想要在香港买药,那么受保地必须包含香港,并且该药也要在香港批准上市。

换言之,想要去买一些未被批准的仿制药,那肯定不在受保范围之内。

那到底该怎么办?可以总结几点:

第一,只靠社保,希望有个“有尊严的”治疗,几乎是一种幻想,商业保险提供的是“人在最窘迫时,尽可能的体面和选择权”。

第二,能配置高端医疗,就不要选择廉价的百万医疗;

第三,重疾保险依然是必备的。随意支配的赔偿金,能够让自己有更多的选择。

希望对你有所启发吧。

吉力理财

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