用“两年解除期限”抗辩“有病不申报”,行不行?

不时会遇到一些客户问说:保险合同里面不是有一条“在合同成立二年后,保险公司不得解除条款”对不对?有其他的代理人说,有什么现有疾病的话不申报也没关系,只要“熬过两年”,以后保险公司不得不赔。两年内我出事的概率应该很低吧,那我就不申报疾病了呗!你觉得这可不可行?

咱们凡事都要讲个证据,“行不行”这种事儿咱不能光靠瞎吹。今天分享一下一个法院的真实判例,并且看看法官是怎么看待这样的事情了。

有位王先生,在2009年1月的时候向国内某保险公司投保了一份终身寿险附加重大疾病保险。2013年年初,王先生拿着医院开据的“慢性肾脏疾病5期,慢性肾炎,肾性高血压,肾性贫血”的诊断报告向保险公司申请赔偿。

但保险公司经过调查后,给出了王先生2005年、2012年的病例,还有一份2007年在两家医院的住院治疗病案。病例报告上看,从2005年开始,王先生就已经被确诊了肾功能不全,慢性肾小球肾炎,在2007年时还进行了血液透析。在2012年的确诊报告里,医生还写了这么一句话:“患者2年前因乏力在省立医院发现肾功能异常,当时已是尿毒症期,给予插管透析并给予动静脉内手术,术后给予维持性血液透析,一年前来我院血液透析,每次超滤5kg,一周两次”。而在2009年1月申请保单时,王先生啥都没有申报。于是,保险公司当然拒绝赔偿,并且撤销了保单。

王先生请教了律师,律师翻出《保险法》第十六条给他看,上面写着“自合同成立之日起超过二年的,保险人不得解除合同”。2009年1月购买的保单,保单也当时就生效了。到了2013年初申请赔偿,是不是已经快4年了,保险公司怎么能解除合同呢?于是把保险公司告上了法庭。

一审法院审理后,真的凭借《保险法》第十六条,判决保险公司败诉,要履行赔偿重大疾病保险金。保险公司提出上诉。中级人民法院审理后,却推翻了一审法院的判决,驳回王先生诉讼请求,保险公司可以不予以赔偿,并且撤销保单。这是什么道理呢?

焦点确实就在这第十六条上,但是保险法还有一个司法解释。《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释(二)》第九条第二款规定:保险人因投保人、被保险人违反法定或约定义务,享有解除合同权利的条款,不属于免除保险人责任的条款。王先生既然带病投保,就不属于“保险事故发生的不可预料性”,投保人并未如实告知,所以就适用了这条司法解释。

审理此案的法官补充说:在重大疾病保险合同中,投保人隐瞒已构成保险事故的病情投保,并于保险合同成立二年后以患有该疾病向保险公司申请理赔,法院不应予以支持。事实上,目前国内保险公司普遍处于弱势地位,因为有大量的案件明知是“带病投保”,但是起诉后法院却判决保险公司败诉。于是有更多身体本身已经无法投保的人士,进行隐瞒投保,从而发生恶性循环的情况。这也可能是为和很多保险公司曾经更加愿意做简单直接的“理财型”保险的目的。

现在银保监合并,要求保险公司整改,“保险姓保”,但也得保障保险公司本身的利益。保险定价精算是基于投保人如实申报的假设下,若这个假设不成立,定价偏差导致保险公司利润减少甚至亏损,结果损害的是其他健康投保人的利益。这个判例是一个很好的社会示范作用。

那为什么当初会有《保险法》第十六条呢?吉力还专门问过曾经担任很多保险法案件的法官老师,她是这么说的。在2009年之前,保险法里面是没有这个第十六条的,但也因此导致了保险公司权利过大!你想一下,如果保险公司动不动就可以撤销保单,那岂不是理赔难这个问题永远无法解决了?于是,在起草新版保险法时,起草专家们参考了其他国家的保险法,把“两年不可撤销”的条款写入了新版保险法中。

并且在对第十六条释义中,也强调了,投保人的过错为“故意或重大过失”,如果出于一般过失或者轻微过失的未如实告知,保险人不得解除合同。这点其实就是法律上对投保人的一种保护,毕竟谁都不可能记得一些小毛小病,医生说“没事”,很多人就真的会认为自己是健康的。如果保险公司在未来随意说“未如实申报”,那恐怕没什么人能有资格买保险了,保险本身也失去了意义。

即使如此,吉力也依然强烈建议各位打算买保险的朋友们,要做到如实申报。一些小病,其实不太会影响到投保进程,或者即使会带来“额外不保事项”,但也至少免去了将来赔偿的纠纷。谁愿意生病后还打官司,去投诉呢?对不对?

这些年,几乎每家公司都把年度体检当作一种福利,体检报告也越来越详细,也因此让大家知道自己真实的健康状况。趁年轻,趁健康,尽快投保!有什么事情,也如实申报,不要抱着侥幸的心理。保险本身就是一个“互助”的商业模式,生态发生恶性循环,其实对所有投保人都没有好处。

 

法院案件来源:

《中国法院2017年度案例——保险纠纷》,中国法制出版社

吉力理财

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