【吉力理财说】买了16年的重疾保险,患癌症不赔?到底怎么回事呢?

今日,香港有一条关于重疾保险赔偿的新闻,让很多人再次关注保险赔偿方面的话题。当然我们不评价其他公司的赔偿做法,并且在这篇文章中,我们也已经知道吉力自己所在公司若在面对同样疾病情况下会如何进行判断,通过这篇文章来给大家进行科普。

这篇新闻的是来自苹果日报:

莫先生稱自己生活健康,不煙不酒,身體狀況一直足以應付紀律部隊工作。他於2000年向安盛保險(AXA)的前身加怡保險投保,購買人壽、醫療和危疾保險,現時月供款近600元,當中85元屬於危疾。根據保單條款,「癌症指出現增長不受控制及擴散的惡性細胞與組織侵蝕……非侵蝕性原位癌不包括在內」,若符合條款,可獲一筆過16.6萬元賠償,其餘保險公司將不會再為投保人承保危疾保險。

今年7月,莫先生大便時發現有血,遂到私家醫院求診,醫生為他進行腸和胃的內窺鏡檢查,發現大腸有三粒瘜肉,分別是0.3厘米、0.5厘米和2厘米,醫生即時為他切除並送往化驗,發現其中2厘米的瘜肉屬惡性,7月29日他在同一醫院進行手術,切除6吋大腸,其後證實切除的大腸受到癌細胞病變中,癌細胞已穿透破腸壁及滲透至肌肉層組織,確診為大腸癌一期(DUKES A),事主合共花18萬元作手術治療切除瘜肉。至今他仍要定期覆診觀察病情,每三個月驗血一次以監察癌指數,一年後檢查看大腸是否有其他癌細胞等。手術後其排便變密,食慾減少,體重亦下跌10磅至目前140磅。

然而令莫先生更沮喪的,是危疾保險竟有供冇賠!莫稱在手術後將病理報告等交予保險公司索償,其中醫療保險他獲賠約10萬元,但危疾保險方便保險公司卻拒絕作出賠償,令他大失預算。他指保險公司起初指他患的病不符保單中癌症的定義,莫其後獲得主診醫生寫信,解釋其癌症已滲入到到肌層黏膜(It infiltrates into the muscularis mucosae)和屬侵蝕性腫瘤(the invasive tumour),指符合保單上癌細胞不受控增長和侵蝕的定義。但保險公司其後再回信時另作解釋,聲稱根據病理報告,莫先生的腫瘤並無涉及黏膜下層,屬非侵蝕性原位癌,故不會當「危疾」作賠償,更引用癌症分期系統TNM,再指莫先生患的屬原位癌,不會賠償。

莫先生不滿保險公司的決定,他指自己同時在另一保險公司AIG購買危疾保險,AIG保單同樣列明不包括非侵蝕性原位癌,但他最後也獲賠10萬元。他質疑:「點解同一份病理報告,人哋賠,安盛就唔賠?」

 

吉力相信,任何一家保险公司的重疾保险,在赔偿数字方面,一定是癌症占到三分之二甚至以上的案例的,因为癌症包括了几乎所有可能会患上癌症的部位。很多朋友问:这个癌症保吗?那个癌症保吗?事实上癌症赔偿是不分部位的,只不过某些部位的第一期癌症会被列为早期20%的赔偿,其他所有的第一期癌症都属于100%赔偿。

但还有一个在重疾保险保障范围中出现的词是很多人陌生的:原位癌,也就是这篇报道中有争议的地方。那是什么呢?吉力来进行下科普(以前曾经发表过这篇文章,这次重新再引用)

“原位癌是指经病史证实并局限在侵入性前之病变,即癌细胞并无穿透基膜,亦未侵入(即指渗入 及/或活跃地破坏)下列任何一项的受保之器官群组的环绕组织或气孔... ”

如果恶性细胞已经穿透基底膜,代表恶性细胞侵略其他细胞组织。根据公司对癌症的定义,已经穿透基膜的恶性细胞就是癌症。

此外,恶性细胞已经穿透基膜并不代表恶性细胞扩散。虽然恶性细胞已经穿透基膜并对人体组织浸润, 可以在基膜外生长但仍未完全扩散至其他细胞。而视乎不同扩散程度,分为癌症一期至四期不等。

医生曾以一个简单的比喻来解释:

—— 一个班级的小朋友们都在乖乖上课,只有一个小朋友不好好听讲,在自己的位子上调皮捣蛋,这是“第零期”,也就是原位癌。

——这个调皮的小朋友不光自己不听讲,还开始骚扰坐在旁边的同学,这就是癌症第一期了。

——调皮的小朋友开始满教室乱跑,祸害全班,甚至跑出自己教室去别人的班级捣乱,严重程度就到第三期了。

以前很多重疾保险是不保原位癌的,但如今几乎所有的重疾保险,包括国内的重疾保险,都会把原位癌放入到保障范围中,毕竟现在大家都希望早发现早治疗,要是所有疾病都等到严重的情况下再进行赔偿,那保险也就失去了意义。

那么回到先前的那则新闻,我们团队与公司赔偿部以及公司医生确认过,按照这个客户的病理确诊情况,在我们公司的癌症定义下,是可以按照癌症的100%保额赔偿的,只不过这个案例确实处在原位癌和癌症之间。

我们不能评论其他公司的做法,但这点也让大家了解到,保险并且随便买买就可以,或者因为一些返佣或者回佣的小利而为自己将来的保障带来更大的隐患。在处理理赔时,像吉力带领的这样专业的保险团队,能够确保在符合赔偿标准以及客户利益的情况下,面对处于边界点的赔偿案例,会尽力和公司赔偿部门进行沟通,从而帮助客户顺利拿到赔偿度过难关!

借这则新闻,吉力也希望大家能够对重疾保险有更好的认知啦!

吉力理财

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