【吉力理财说】在什么情况下,保险真会赔不到钱?

香港有个“保险索偿投诉局”的一家调解机构来保障保险受保人在面对拒赔时的合法利益。这家调解机构会组成“投诉委员会”对申诉的案件进行调查分析,然后裁决是否支持保险公司的拒赔理由。所以一般听到和保险公司打官司的情况非常少见。在目前市场情况下,香港的各大保险公司赔偿已经非常宽松,基本没有听说过故意拒赔的案例。而真的赔不到钱的案子,可能的确是投保人理亏。

这个保险索偿投诉局的宗旨是:为保险公司与保单持有人或其受益人之间的索偿纠纷,提供独立和公正的判决。投诉委员会的裁决对投诉局会员具约束力,会员并没有上诉权。然而,如果投诉委员会最终裁定投诉不成立,赞同保险公司拒绝赔偿的决定,投诉人仍然有权诉诸法律途径,投诉委员会的裁决是不会影响其法律权益的。该局的会员包括了所有的保险公司,其会费保证了所有的投诉处理对保单持有人都是免费进行的。

目前的委员会成员中,包括来自非保险业的大律师、消费者委员会以及香港会计师公会,从而能够保证足够的中立性和提供充分的法律建议。所以大家放心,没有所谓的“乌合之众”。

 

 

在今年的年报中,总共结案了全香港各家保险公司333个投诉,其中一半是与住院保险有关,另外个大头就是旅游保险,其次是重疾。理由也很简单,因为这些保险是最常见热卖的,特别是住院保险,从小额到巨额的赔偿都有,内容也会很复杂,因此投诉的案例多,也完全能够理解。

而在审理的结果中,发现绝大部分的投诉最终都是投保人败诉的。其中,绝大部分的原因是表面证据不成立,通俗点说,投诉人知道自己理亏,但还想再来试试投诉看看......但也有不少案件通过这个保险索偿投诉局的中立调解,也最终双方和解。

那么到底是什么原因没有赔到钱呢?是不是保险公司真的使坏,不让人家得到应有的赔偿呢?吉力带大家看三个在今年年报中列出的典型案例。

 

案例一:重疾保险中良性脑肿瘤的定义带来的争议

投诉人因为月经失调大约1年,于是去看病,结果显示诊断可能是脑膜瘤、左三叉神经病变或脑垂体腺瘤。投诉人接受了电脑刀放射手术切除肿瘤后,然后用“良性脑肿瘤”这个赔偿事项向保险公司申请重疾赔偿。但根据临床最终报告,投诉人患有的是脑垂体腺瘤,因此保险公司拒赔,原因是良性脑肿瘤定义中,并不包含脑垂体腺瘤。

投诉委员会调查后,确认在保单条款中关于良性脑肿瘤的保障中,把脑垂体腺瘤作为排除事项,而医生临床诊断也确实为此项疾病,因此保险公司拒绝赔偿的理由是合理的。

吉力点评:我们买了保险后通常并不会详细查看保单每一项疾病的定义,而且看了也白看,根本看不懂嘛!而这份保单里面写的疾病定义应该是交给医生来看的。如果万一真的发生严重情况,记得把保单给医生过目,看看确诊的疾病是否符合重疾的赔偿条件,如果医生确认符合,那么重疾赔偿就没有问题了。但若连医生看完都说没有达到赔偿条件,那么保险公司肯定是不赔的啦。记得,保单要保存好,将来是给医生去看的!

 

案例二:住院保险没有赔偿癌症监控的费用

投诉人三年前患膀胱癌后治疗康复,这次入住医院接受CT PET检查,结果正常,于是第二天就出院了。把单据交给保险公司,然后竟然拒赔!保险公司的理由是:这个检查可以在门诊内进行无需住院,并且这次住院的目的是检测或监控残余肿瘤是否复发,而非医疗需要,不在住院保障范围内。

投诉委员会在了解此次检查的目的,确实发现并无任何治疗,也可以在门诊内进行,因此不支持住院赔偿。

吉力点评:住院保险的赔偿条件是有合理的医疗需求住院,在赔偿申请表上也会要求医生说明为何此次治疗无法在门诊内进行——因为门诊内治疗的费用要远低于住院。为了鼓励医生尽量让病人在门诊内治疗,有些可以在门诊内进行的手术也已经在住院保险内赔偿了,比如白内障手术等等。

但在这个癌症检测的检查,确实不属于住院保障的范围。若真的想包,则要通过另外一款专门癌症的治疗保障计划了。所以切记,并非买了一份高端住院计划就可以什么都包。真的发生严重疾病,有些金额还是需要其他的医疗保障或者重疾保险赔偿来弥补必须由自己支付的金额。

 

案例三:住院治疗的金额过于夸张,保险公司无法全数赔偿

投诉人患上了乳腺癌,三次入院分别接受不同的手术,她持有的医疗保险在住院服务、癌症治疗方面都可以获得全额赔偿,并且每年的赔偿上限是10万美金,医生看到这个病人有这样的保险,于是狠狠地收费,手术的费用比较夸张。在出院后,投诉人就向保险公司申请赔偿。保险公司的确全数赔偿了她第一次手术的费用,但在第二和第三次手术的金额赔偿时,则引用了“合理及惯常收费条款”,没有做出限额内的全数赔偿。于是来投诉。

投诉委员会对所有的医疗过程进行调查,发现在第二次和第三次手术之前,她的医生都把临时报价单提前发给了保险公司,保险公司在初步审查后通知受保人和她的保险代理人,这个报价明显超过了正常在私家医院私家病房进行该种手术的惯常价格,但不知为何这个受保人没有和保险公司沟通,而让这个医生按照该夸张的报价进行手术。最终保险公司对第二和第三次手术各赔偿18万港币,已经比正常合理价格超过了50%,但依然没有全数赔偿完实际费用。投诉委员会认为,保险公司是赔偿合理的。

吉力点评:这个投诉人明显是被这个主诊医生给坑了。由于现在高赔偿限额的住院保险越来越多,而香港的私家医院医生收费也是有自主权,因此就造成了有些收费过于夸张。高赔偿上限的高端医疗保险的保单合约里清晰地说明了“合理及惯常收费”这个条款,即使有时候超过一些也能够酌情理解,但是明显夸张的收费,别真以为保险公司是傻子啊。

但买了高端医疗的客户也不用担心,如果真的在治疗期间用比较昂贵的药物和医疗器械,只要依然是从医学角度是必须的、药物价格也是市场价,哪怕再昂贵,只要在赔偿范围内,依然能够得到赔偿。毕竟买了高端医疗保险的客户就是希望安心地得到最好的治疗方案。而一般在发生严重疾病,需要做手术之前,都可以向保险公司先进行申报,有些医院可以申请保险公司和医院直接付款,这样一定程度上能够让保险公司先进行价格审核,一旦出现非合理非惯常的情况时,保险公司也一定会及时通知客户和代理人,这时投保人就务必要留意该医生的收费是否合理了!

 

综上,可以看到保险公司拒赔的理由其实是非常充分的,很多的拒赔其实本身是客户误解保单或者作为服务保单的代理人并没有能够很好地提醒客户避免遭到拒赔的可能性。这也是为何保险本身并不是单纯地购买一份保单,而是需要后续很好地跟进服务,特别是在赔偿过程中。另外,保险公司绝对不是慈善机构,虽然在很多情况都会做出酌情的处理,但是在商业社会中,依然是一切按照合约办事,该赔的绝不含糊,但不符合赔偿条件的,保险公司也不会损害股东和其他投保人的利益进行胡乱赔偿。所以买保险最放心的,就是找到适合的、专业的保险团队进行咨询,比如吉力的团队啦!

希望这篇充满了拒赔的文章,能够让你更加清楚地了解保险的运作以及香港保险的规范性,当然还有吉力的专业性!如果你想了解更多关于住院保险事宜,欢迎微信联系吉力,或者订阅吉力的微信公众平台:吉力理财咨询,吉祥的吉,力量的力喔!

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